هذه الاستمارة مخصصة للضحايا الذين توفوا جراء أحداث الانتفاضة الشعبية في سوريا، لطفاً أجب على جميع البنود، البنود المتضمنة إشارة * مُلزمة؛ لنكون قادرين على اتخاذ خطوات التوثيق والمتابعة وهذا سيسمح بمراعاة أكثر للحالة.
* هل تملك موافقة مباشرة من عائلة الضحية لتقديم التوثيق نيابة عنهم؟ نعملا
* هل ستكون قادراً على المتابعة ونقل المعلومات بين العائلة وفريق الشبكة السورية لحقوق الإنسان في حال وجود أي استفسار؟ نعملا
معلومات متعلقة بالضحية:
* الاسم:
* اسم العائلة:
* اسم الأب:
اسم الأم الكامل:
تاريخ الميلاد:
مكان وبلد الميلاد:
* الجنس: ذكرنثى
الوظيفة/ العمل:
* هل كان الضحية تحت الـ 18 سنة حين وفاته؟ نعملا
الجنسية:
مكان الإقامة المعتاد:
الحالة الاجتماعية: عازبمتزوجأرمل
معلومات متعلقة بالحادثة:
* تاريخ الحادثة: 2011201220132014201520162017201820192020 0123456789101112012345678910111213141516171819202122232425262728293031
* المكان:
الزمان:
* الجهة المسؤولة عن القتل، لطفاً اشرح لماذا تعتقد أن هذه الجهة هي المسؤولية:
* وسيلة القتل (قصف طيران حربي، قصف مدفعي، انفجار لغم، ذبح، غرق، التعذيب، إطلاق رصاص..):
* ملابسات الحادثة، لطفاً اسرد كافة التفاصيل التي تعرفها عن الحادثة:
* إذا كان هناك شهود على الحادثة، لطفاً أعط أسماءهم وصلاتهم بالضحية. إذا كانوا يرغبون بإخفاء هوياتهم، أشر إلى ذلك، إذا كانوا أقرباء، مارة، أو غير ذلك. إذا كان هناك دليل، لطفاً حدده
هل تم اتخاذ أي إجراء من قبل العائلة أو المعارف بعد حدوث الانتهاك (رفع شكوى إلى الجهات الرسمية/ إعلام منظمات حقوق الإنسان، إذا لم يتم وضح لماذا؟
هل اتخذت الجهات الرسمية أي إجراء (تحقيق، تشريح...)
*أرفق صورة للضحية قبل وبعد وفاته أو أية وثائق ذات صلة
معلومات حول مُسجل المعلومات:
*الاسم:
الصلة بالضحية:
*عنوان التواصل: رقم مقدم المعلومات أو البريد الإلكتروني
هل ترغب برفع شكوى إلى المقرر المعني الخاص في الأمم المتحدة حول الحادثة نعملا
المعلومات ومصدرها سرية وغير متاحة للمشاركة إلا بغرض التوثيق وبما يفيد التقارير الحقوقية ذات الصلة.
