لطفاً هذه الاستمارة مخصصة لعائلات الضحايا وأقربائهم أو الأصدقاء المقربين إذا كنت أحدهم أنشئ خط اتصال معنا لمتابعة القضية.
* هل تملك موافقة مباشرة من عائلة الضحية لتقديم التوثيق نيابة عنهم؟ نعملا
* هل ستكون قادراً على المتابعة ونقل المعلومات بين العائلة وفريق الشبكة السورية لحقوق الإنسان في حال وجود أي استفسار؟ نعملا
معلومات متعلقة بالضحية:
* الاسم:
* الكنية:
اسم الأب:
اسم الأم:
الميلاد:
مكان الميلاد:
مكان الإقامة:
ارفق صورة للضحية إن توفرت:
معلومات الاعتقال والاختفاء القسري:
تاريخ الاعتقال:
الجهة التي قامت بالاعتقال (حددها بدقة إن علمت):
مكان الحادثة (الاعتقال):
ظروف الحادثة (اشرح مفصلا كيف تم الاعتقال):
مكان وزمان آخِر مشاهدة للضحية وأين، ومن قبل من تمت مشاهدته؟:
معلومات وفاة الضحية:
متى علمت بوفاة الضحية وكيف؟ (لطفا اشرح لنا كافة التفاصيل):
هل هناك وثائق ذات صلة بوفاة الضحية (ارفقها لنا):
هل كان لدى العائلة معلومات سابقة تُفيد بوفاة الضحية بسبب التعذيب أو الإعدام قبل تسجيل الضحية كمتوفي في السجل المدني:
أي معلومات أخرى ذات صلة :
معلومات الاتصال
*اسم مسجل الحادثة:
الصلة بالضحية:
عنوان البريد الإلكتروني: رقم الهاتف:
المعلومات ومصدرها سرية وغير متاحة للمشاركة إلا بغرض التوثيق وبما يفيد التقارير الحقوقية ذات الصلة.
